Склерозирование зубных каналов. Лечение каналов зуба

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности эндодонтического лечения корневых каналов зубов у лиц пожилого возраста

на правах рукописи

Лавров Иван Константинович

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руково- доктор медицинских наук, профессор Орехова дитель: Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Макси-мовская Людмила Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится "17" июня 2010 г. в 14 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова министерства здравоохранения и социального развития» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одним из важнейших факторов, предотвращающих развитие зубоче-люстных аномалий, является сохранение максимально возможного количества зубов пациента в процессе санации полости рта. До недавнего времени возможности стоматологов при лечении осложненного кариеса были весьма ограничены. Но с развитием современной технической базы появилась возможность существенно расширить показания для консервативного лечения зубов с осложненным кариесом. К числу таких показаний можно ошести ондодонтическое лечение у лиц пожилого возраста (61-74 года по классификации ВОЗ). Если раньше полноценное депульпирование зубов у пожилых людей практически не рассматривалось как вариант лечения, то теперь это входит в повседневную практику врача. Но в связи с возрастными изменениями внутреннего пространства зубов у пожилых людей, часто возникают трудности при эндодошическом лечении. Такой подход ставит вопрос о необходимости детального изучения особенностей анатомии и механической обработки корневых каналов зубов у пожилых людей. В доступной литературе, практически не уделено внимание эндодонтическому лечению у пожилых людей. Отсутствует информация об особенностях анатомического строения. Не выработаны подходы к оптимизации клинических этапов обработки корневых каналов.

Цель работы

Изучить особенности строения и механической обработки корневых каналов зубов у лиц пожилого возраста; выработать на основании этих данных подходы к повышению эффективности эндодонтиче-ского лечения.

Решаемая научная задача

Подробное рассмотрение анатомического строения корневых каналов зубов у людей пожилого возраста. Сравнение эффективности механической обработки корневых каналов различными эндодонтиче-скими инструментами. Изучение структуры общесмоматических заболеваний и выбор оптимального метода лечения зубов с осложненными формами кариеса у лиц пожилого возраста в зависимости от сопутствующей патологии.

Задачи исследования

2. На шлифах зубов, удаленных у лиц пожилого возраста изучить анато-

мическое строение корневых каналов, проанализировать и систематизировать их;

3. Сравнить эффективность механической обработки корневых каналов пожилых людей ручными файлами стандартного размера (по ISO 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40) и промежуточного размера (по ISO 12, 17,22,27,32,37, K-File Golden Mediums, Maillefer);

Практическая (экономическая и социальная) значимость

работы заключается в повышении эффективности и безопасности эн-додонтической обработки корневых каналов зубов пожилых людей благодаря уточненным данным о морфологическом строении зубов и закономерностях процесса облитерации.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Обоснована целесообразность применения промежуточных размеров эндодонтических инструментов при лечении зубов людей пожилого возраста.

Основные результаты проведенных исследований были доложены на III международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный форум-2003» (СПб, 2003); IV международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения - 2004» (СПб, 2004); IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, 2004); XIV научной конференции ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2007); XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 9 таблиц и 19 рисунков. Список литературы содержит 194 источника, из них 74 на русском и 119 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из нескольких этапов и включало в себя изучение анатомического строения корневых каналов у лиц пожилого возраста на внутриротовых рентгеновских снимках и шлифах зубов, удаленных у людей пожилого возраста, выявление на основании анамнеза жизни наличия общих показаний и противопоказаний для эндо-донтического лечения зубов с осложненными формами кариеса у лиц

пожилого возраста, сравнение эффективности механической обработки корневых каналов ручными файлами стандартного и промежуточного размера.

В исследовании анатомического строения корневых каналов проводилось измерение диаметров корневых каналов у лиц пожилого и зрелого возраста на внутриротовых рентгеновских снимках. Было изучено 154 рентгеновских снимка у 138 пациентов зрелого возраста (группа 1) и 132 рентгеновских снимка у 110 пациентов пожилого возраста (группа 2).

Изучались цифровые внутриротовые рентгеновские снимки, сделанные в рентгенологических кабинетах консультативно-диагностического центра стоматологии СПбГМУ им. И.П. Павлова и ЗАО «Альманар». Рентгеновские снимки были выполнены аппаратом IRIX-70 ССХ Trophy (Trophy, France) в параллельной методике, перпендикулярно оси зуба. По пяти заданным границам производилось измерение диаметра корневого канала и диаметра корня. Затем, вычислялось среднее значение диаметра корня одного зуба по всей длине. Диаметр корневого канала по пяти границам делился на средний диаметр корня. Полученное значение записывалось в виде коэффициента. Такая методика позволяла компенсировать искажения изображений реальных размеров зубов, получаемых при выполнении внутриротовых рентгеновских снимков.

Исследование проводилось на клыках верхней челюсти. Данная группа зубов является наиболее резистентной к кариесу и воспалительным заболеваниям пародонта (Поселянова И. В., Недосеко В. Б. и соавт. 1993), и наиболее часто является интактной у лиц пожилого возраста, так как расположение этих зубов в зубном ряду обеспечивает хороший уровень самоочищения зубов в процессе жевания. Отсутствие ретенционных пунктов препятствуют скоплению мягкого зубного налета на поверхности зуба, что существенно снижает риск развития кариеса. По классификации П.A. Jleyca (1998) клыки относятся к самой высокой группе резистентности.

Деление в программе Adobe Photoshop Elements 5.0 осуществлялось таким образом, чтобы граница между второй и третьей частями приходилась на эмалево-цементное соединение. Такой подход исключал влияние стертости коронковой части зуба на ход измерений. Границы частей соответствовали следующим анатомическим образованиям зуба: 1 - середина коронковой части; 2 - эмалево-цементное соединение; 3 - граница между первой и второй четвертями корня, середина длины зуба; 4 - граница между второй и третьей четвертями корня; 5 -граница между третьей и четвертой (верхушечной) четвертями корня. Полученные значения по пяти заданным границам сравнивались между собой в разных группах.

При исследовании анатомического строения корневых каналов у лиц пожилого возраста исследовали шлифы зубов, удаленных у лиц пожилого возраста. Было изучено 42 клыка, удаленных у 39 пациентов по ортопедическим показаниям. Для исследования была выбрана данная группа зубов по тем же причинам, что и в предыдущем исследовании: у людей пожилого возраста клыки чаще других групп зубов сохранены интактными и не были утрачены.

Зубы после экстирпации помещались в раствор формальдегида. Затем проводился распил зуба вдоль его длинной оси в плоскости прохождения корневого канала. Зуб был разделен на 6 равных частей, как и в предыдущем исследовании: 2 части коронки и 4 части корня. Деление осуществлялось таким образом, чтобы граница между второй и третьей частями приходилась на эмалево-цементное соединение. Такой подход исключал влияние стертости коронковой части зуба на ход измерений. Границы частей соответствовали следующим анатомическим образованиям зуба: 1 - середина коронковой части; 2 - эмалево-цементное соединение; 3 - граница между первой и второй четвертями корня, середина длины зуба; 4 - граница между второй и третьей четвертями корня; 5 - граница между третьей и четвертой (верхушечной) четвертями корня.

Измерение диаметров корневого канала по границам делений проводилось при помощи микролинейки Micro-Ruler MR-1 (GELLER MICROANALYTICAL LABORATORY, USA) под увеличением лупы HEINE HR (HEINE).

Для получения данных о наличии общих показаний и противопоказаний для эндодонтического лечения зубов с осложненными формами кариеса у лиц пожилого возраста на основании анамнеза жизни использовался разработанный опросник. В опросе приняли участие 188 пациентов, в том числе 113 женщин и 75 мужчин. В анкетировании принимали участие все пациенты в возрасте 61-74 лет, обратившиеся за стоматологической помощью. По результатам опросника была проанализирована частота встречаемости сопутствующих общесоматических заболеваний среди пожилых людей.

Для сравнения эффективности механической обработки корневых каналов пожилых людей ручными файлами стандартного и промежуточного размера было проведено эндодонтическое лечение 42 пациентов, в том числе 29 женщин и 13 мужчин в возрасте 61-74 лет по поводу пульпита, периодонтита и по ортопедическим показаниям.

Исследование проводилось на всех группах зубов верхней и нижней челюсти, которые не подвергались раньше эндодонтическому лечению. Предпочтение отдавалось работе в полости рта, а не на удаленных зубах, так как физико-механические свойства дентина в значительной мере меняются после удаления зуба. Экстирпация пульпы осуществлялась витальным, и девитальным методом. Затем в просвет

корневого канала поочередно вводились инструменты по 180: 10, 12, 15, 17, 20, 22, 25, 27, 30, 32, 35, 37, 40. Инструменты вводились в канал пассивно, без давления. С целью чистоты эксперимента в половине случаев инструменты вводились в другом порядке: 10, 15, 12, 20, 17, 25, 22, 30, 27, 35, 32, 40, 37 для исключения влияния расширяющего действия на корневой канал инструмента предыдущего диаметра. Силиконовым стопором отмечалась глубина погружения каждого файла, полученное расстояние измерялось с помощью эндодонтической линейки. При этом механической обработки канала не проводилось. Полученные данные регистрировались и статистически обрабатывались. Далее проводилось сравнение глубины погружения инструмента стандартного размера в двух случаях: 1) при введении его в канал после инструмента промежуточного размера предыдущего диаметра; 2) при введении его в канал после инструмента стандартного размера предыдущего диаметра. Например, глубина погружения файла №12 сравнивалась с глубиной погружения файла № 15 и т.д. Разница записывалась в миллиметрах. Полученные данные регистрировались и статистически обрабатывались.

Результаты собственных исследований

Сужение просвета корневого канала за счет отложения вторичного и третичного дентина является закономерным возрастным процессом. По данным исследования корневых каналов зубов на внутри-ротовых рентгенограммах были выявлены следующие особенности. В группе пациентов зрелого возраста (первая группа) наиболее широкие отделы канала наблюдаются по 2-ой и 3-ей границе деления, что соответствует эмалево-цементному соединению и середине длины зуба; при этом самой узкой частью канала является его верхушечная часть. В группе пациентов пожилого возраста (вторая группа) самые широкие

Группа 1

и- - - Группа 2

Границы деления зуба

Рис.1. Соотношение диаметров канала в разных отделах зуба в возрастных

части канала наблюдаются по 3-ей и 4-ой границе, что соответствует середине длины зуба и следующей за ней границе между второй и третьей четвертями корня; самой облитерированной является полость зуба в середине коронковой части, диаметр которой стремится к нулю. Статистически значимых различий между диаметром корневых каналов мужчин и женщин не выявлено (р>0,05). Эти данные наглядно представлены на рисунке 1.

Вычислив разницу в диаметре канала между двумя исследуемыми группами по каждой границе можно сделать выводы о том, с какой скоростью происходит отложение третичного дентина в просвете корневого канала в различных его отделах. Наиболее сильно канал облитерируется в области эмалево-цементной границы, далее в середине коронки и в середине длины зуба (по границе между первой и второй четвертями корня); в наименьшей степени склерозированию подвержены верхушечные области канала. При анализе рентгенограмм также были выявлены некоторые особенности строения корневых каналов в зависимости от соотношения пришеечной части канала и середины длинны корня. На основании полученных данных выделены три группы строения: 1. Диаметр пришеечной части канала меньше диаметра канала в середине длинны корня зуба (96,8%); 2. Диаметр пришеечной части канала равен диаметру канала в середине длинны корня зуба (1,3%); 3. Диаметр пришеечной части канала больше диаметра канала в середине длинны корня зуба (1,9%).

В рамках исследования проведенного на шлифах зубов, удаленных у лиц пожилого возраста были получены следующие данные. Полость зуба в середине коронковой части отсутствует, диаметр пришеечной и верхушечной части канала практически равны, наибольший диаметр канал имеет в середине длины зуба (по границе между первой

Границы деления зуба

Рис2. Средние значения диаметров корневого канала по границам измерений

и второй четвертями корня). Эти данные наглядно представлены на рисунке 2 и в таблице 1. Статистически значимых различий между диаметром корневых каналов мужчин и женщин не выявлено (р>0,05). Представленные данные подтверждают результаты, полученные в ходе измерения корневых каналов на внутриротовых рентгеновских снимках.

Таблица 1.

Средине значения диаметров корневого канала по границам измерений в миллиметрах (р=0,05)

Границы деления зуба 1 2 3 4 5

Диаметр канала, мм 0 0,3±0,2 0,6±0,3 0,5±0,1 0,25±0,1

Как и при анализе рентгенограмм, на шлифах зубов были отмечены варианты строения с разным соотношением пришеечной части канала и середины длинны корня. На основании полученных данных выделены три группы: I. Диаметр пришеечной части канала меньше диаметра канала в середине длинны корня зуба (92,8%); 2. Диаметр пришеечной части канала равен диаметру канала в середине длинны корня зуба (2,4%); 3, Диаметр пришеечной части канала больше диаметра канала в середине длинны корня зуба (4,8%).

В пожилом возрасте возрастает частота встречаемости общесоматических заболеваний, что необходимо учитывать для безопасного и эффективного проведения эндодонтического лечения зубов. В рамках исследования по данным обзора литературы проведена разработка и апробация специального опросника для сбора общесоматического анамнеза и проведено анкетирование стоматологических пациентов пожилого возраста.

По данным анкетирования, основную часть стоматологических пациентов пожилого возраста на амбулаторном приеме составляют пациенты с относительными противопоказаниями для эндодонтического лечения. Относительные противопоказания имели 137 человек, что составило 72,9% от общего числа опрошенных, К этой группе относились заболевания позвоночника и недостаточность функции надпочечников.

Заболевания позвоночника. По данным анкетирования было выявлено 135 случаев заболеваний позвоночника, что составило 71,8% от общего числа. Основная доля среди этих заболеваний принадлежит остеохондрозу - 131 случай (97%). В двух случаях наблюдалась межпозвонковая грыжа (1,5%), в двух случаях - остеоартрит (1,5%). Заболевания позвоночника явились самыми многочисленными в этой груп-

пе. Пациентам с заболеваниями позвоночника рекомендовано лечение в положении «сидя» и сокращение продолжительности приема.

Недостаточность функции надпочечников. В процессе анкетирования пожилых пациентов недостаточность функции надпочечников зарегистрирована в 1 случае (0,5%), прием кортикостероидных препаратов в 3 случаях (1,6%).

При выявлений у пациента пожилого возраста относительных противопоказаний для эндодонтического лечения, решение относительно выбора метода лечения зубов с осложненными формами кариеса врачу-стоматологу необходимо принимать в зависимости от клинической картины и тяжести сопутствующего общесоматического заболевания.

Вторую по численности группу составляют пациенты с показаниями для эндодонтического лечения. Под показаниями к эндодонти-ческому лечению зубов с осложненными формами кариеса подразумеваются те заболевания и факторы риска, при которых эндодонтическое лечение является более предпочтительным, по сравнению с хирургическим в связи с меньшим риском развития осложнений и неотложных состояний. По итогам анкетирования у 72 пожилых пациентов было выявлено 98 состояний, при которых эндодонтическое лечение зубов с осложненными формами кариеса является более предпочтительным по сравнению с удалением зуба, что составляет 38,3% от общего числа пациентов, участвовавших в опросе. В эту группу вошли следующие заболевания и состояния.

Геморрагические диатезы, кровотечения. По результатам опроса заболевания системы крови составляют 6,4% (12 случаев); из них на долю геморрагических диатезов приходится 2,7% (5 случаев). Больных гемобластозами не наблюдалось. Среди факторов, которые могут привести к кровотечениям, были отмечены заболевания печени - 11,1% (21 случай), злоупотребление алкоголем в анамнезе - 6,4% (12 случаев), длительное лечение антибиотиками - 0,5% (1 случай), прием аспирина в течение длительного времени -10,1% (19 случаев). Пациентов, находящихся на почечном диализе не выявлено.

Лучевая терапия. По результатам анкетирования пациентов, проходящих в настоящее время лучевую терапию в области головы и шеи, не выявлено.

Пациенты с повышенным риском транзиторной бактериемии. По результатам опроса ревматические заболевания сердца в анамнезе составили 4,2% (8 случаев), хирургические операции на сердце -7,4% (14 случаев), бактериальный эндокардит - 6,4 % (12 случаев), химиотерапия по поводу онкологического заболевания в настоящее время - 3,2% (6 случаев).

Из всех показаний к эндодонтическому лечению наибольшую группу составили пациенты с риском транзиторной бактериемии -62%, на долю пациентов с риском кровотечения пришлось 38%.

Пожилые люди с абсолютными противопоказаниями занимают менее одной пятой части от общего числа опрошенных. Пациентам с абсолютными противопоказаниями стоматологическое лечение может быть оказано только под наблюдением соответствующих специалистов в связи с высоким риском возникновения осложнений и неотложных состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента. К этой группе были отнесены следующие заболевания и состояния.

Инфаркт миокарда. По данным анкетирования частота выявления инфаркта миокарда до 6 месяцев у амбулаторных стоматологических пациентов пожилого возраста составила 1,6% (3 случая).

Гипертоническая болезнь. Таким образом, 31 пациент пожилого возраста в связи с гипертонической болезнью имел абсолютное противопоказание для стоматологического вмешательства в целом и эндодонтического лечения в частности в амбулаторных условиях, что составляет 16,5% от общего числа опрошенных.

Сахарный диабет II типа. По результатам анкетирования частота выявления сахарного диабета II типа у лиц пожилого возраста составила 8,5% (16 случаев), Кроме того, у 23 % пожилых людей, больных сахарным диабетом, имеется гипертоническая болезнь, II и III стадии которой также являются абсолютным противопоказанием для амбулаторного стоматологического лечения.

К абсолютным противопоказаниям для амбулаторного стоматологического лечения относятся также туберкулез (легочная и внеле-гочная формы) и сифилис. Частота встречаемости туберкулеза по данным опросника у пожилых пациентов составила: 0,5% - (1 случай), сифилис выявлен не был.

Из общего числа опрошенных пожилых людей абсолютные противопоказания для амбулаторного стоматологического лечения имели 35 человек, что составило 18,6%. Гипертоническая болезнь II, III стадии занимает ведущее место среди всех абсолютных противопоказаний (61%), далее следует сахарный диабет II типа (31%), инфаркт миокарда до 6 месяцев (6 %) и туберкулез (2%). Пациентам с вышеперечисленными заболеваниями следует оказывать стоматологическую помощь в стационаре под наблюдением соответствующих специалистов в связи с высоким риском возникновения осложнений и неотложных состояний, угрожающих жизни и здоровью пациента.

Обобщая полученные в ходе исследования данные, можно сделать следующие выводы: 18,6% амбулаторных стоматологических пациентов пожилого возраста имеют абсолютные противопоказания, 72,9% - относительные противопоказания, 38,3% - показания для эндодонтического лечения в связи с сопутствующими заболеваниями.

6,4% человек не отметили у себя вышеперечисленных заболеваний. Это соотношение наглядно представлено на рисунке 3.

Абсолютные Относительные противопоказания противопоказания

Показания

Не отметили заболеваний

Рис.3. Распределение пациентов по группам в соответствии с наличием сопутствующих заболеваний

Из-за высокой плотности склерозированного дентина и выраженной облитерации просвета корневого канала в пожилом возрасте механическое расширение канала с использованием стандартных размеров эндодонтических инструментов может быть затруднено. Для решения этой проблемы были разработаны промежуточные размеры ручных эндодонтических инструментов - K-Flexoffle Golden Mediums и K-Flexoreamer Golden Mediums (Dentsply Maillefer), размеры которых no ISO составляют 12, 17, 22, 27, 32, 37. Это означает, что диаметр кончика инструмента составляет 0,12, 0,17, 0,22, 0,27, 0,37 миллиме-фа соответственно. Стандартные же размеры ручных эндодонтических инструментов - 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, то есть диаметр кончика инструмента - 0,08, 0,10, 0,15, 0,20, 0,25, 0,30, 0,35, 0,40 миллиметра соответственно. Таким образом, при использовании стандартных инструментов разница между двумя ближайшими диаметрами инструментов будет составлять 0,05 мм, а при использовании стандартных и промежуточных размеров совместно - 0,02-0,03 мм. Следовательно, использование промежуточных размеров инструментов в сочетании со стандартными должно существенно облегчить переход к каждому последующему размеру файла во время механической обработки склеро-зированных корневых каналов.

В ходе исследования были получены данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Значения разницы глубины введения инструмента стандартного размера в зависимости от предшествующего ему размера файла __в миллиметрах (р=0.05)._

номер пары инструментов

Пара промежуточный - стандартный 2±0,5 1,8±0,4 ¡,5*0,5 1,3±0,4 1,2±0,3 1±0,2

Пара стандартный -стандартный 4,5±0,5 3,8±0,5 3,2±0,4 2,8±0,4 2,5±0,3 2±0,3

Разница между глубиной введения в корневой канал инструментов только стандартных размеров почти в два раза больше, чем разница при введении инструментов стандартных размеров в сочетании с промежуточными. Разница является статистически значимой (р<0.05). При использовании двух последовательностей введения инструментов, описанных в методах исследования (последовательность размеров файлов 1: 10, 12, 15, 17, 20, 22, 25, 27, 30, 32, 35, 37, 40; по-

ф 5 >. о. н

ш с£ ф га ш

го:т х х м пз о.

а> 2 х с; с

Номер пары инструментов

□ Разница между стандартным размером инструмента и предшествующим ему промежуточным

а Розница между стандартным размером инструмента и предшествующим ему стандартным

Пара промежуточный - стандартный №12-№15 №17-№20 №22-№25 №27-№30 №32-№35 №37-№40

Пара стандартный - стандартный №10-№15 №15-№20 №20-№25 №25-№30 №30-№35 №35-№40

Рис.4. Оценка разницы глубины введения инструмента стандартного размера в зависимости от предшествующего ему размера файла

следовательность размеров файлов 2: 10, 15, 12, 20, 17, 25, 22, 30, 27, 35, 32, 40, 37), статистически значимых отличий не выявлено (р>0.05). Полученные в ходе исследования результаты представлены на рисунке 4.

Таким образом, использование промежуточных размеров инструментов в сочетании со стандартными обеспечивает более плавный переход от одного размера файла к другому. Это должно снизить физическое усилие, прикладываемое к инструменту, и тем самым минимизировать риск заклинивания и перелома инструмента в канале. Данная методика обработки корневых каналов является особенно актуальной для склерозированных корневых каналов пожилых людей. Относительным недостатком этого метода является необходимость использования в два раза большего числа инструментов, чем при стандартной технике.

1. У пожилых людей самой облитерированной областью по результатам рентгенологического исследования является полость зуба в середине коронковой части. Наиболее широкие части канала наблюдаются по границе между первой и второй четвертями корня (середина длины зуба) и по границе между второй и третьей четвертями корня. Выделены три варианта анатомического строения, в зависимости от соотношения между собой диаметров корневого канала в разных отделах зуба;

3. Использование промежуточных размеров инструментов в сочетании со стандартными обеспечивает более эффективную и безопасную механическую обработку облитерированных корневых каналов, чем использование только стандартных размеров эндодонти-ческих инструментов.

1. Пожилой возраст пациента не должен являться противопоказанием для эндодонтическош лечения. Врачу-стоматологу на амбулаторном стоматологическом приеме следует больше внимания уделять пожилым людям и не отказывать им в проведении эндодон-тического лечения без веской причины, так как при хорошем общесоматическом состоянии эффективность лечения пожилого пациента будет не меньше, чем у молодых людей.

2. Высокая встречаемость сопутствующих заболеваний среди лиц пожилого возраста требует от врача-стоматолога тщательного сбора анамнеза перед началом стоматологического лечения в связи с возможным риском возникновения осложнений, угрожающих жизни и здоровью пациента;

3. Пациентам с абсолютными противопоказаниями, выявленными при помощи разработанной анкеты, стоматологическое лечение может быть оказано только под наблюдением соответствующих специалистов. В случае, когда пациент имеет относительные противопоказания, решение касательно выбора метода лечения врачу-стоматологу необходимо принимать в зависимости от клинической картины и тяжести сопутствующего заболеваний. При наличии показаний эндодонтическое лечение является более предпочтительным по сравнению с хирургическими методами.

4. В связи с высокой встречаемостью сопутствующей общесоматической патологии среди людей пожилого возраста для проведения местного инъекционного обезболивания рекомендуется использовать местные анестетики с низким содержанием адреналина. Предпочтительным для таких пациентов является препараты, не содержащие вазоконстрикторы (на основе мепивакаина) или содержащие 4% артикаин с адреналином в разведении 1:200000, которые не приводит к повышению артериального давления и частоты пульса;

5. Из-за неравномерной облитерации просвета корневого канала вторичным и третичным дентином происходит его преимущественное сужение в коронковой части. Поэтому, основной трудностью, возникающей при эндодонтическом лечении пожилых людей в данной клинической ситуации, является поиск устья корневого канала. Для облегчения поиска устья может быть рекомендовано выполнение диагностических рентгеновских снимков, учет индивидуальных анатомических особенностей строения зуба, использование ультразвука, маркеров-красителей, увеличительной оптики и специальных инструментов при поиске устья канала;

6. Для химического расширения склерозированного, сильно минерализованного дентина следует использовать хелатные агенты, со-

держащие соли ЭДТА в высокой концентрации (виде гелей), обрабатывать каналы большим объемом препарата и увеличивать время экспозиции;

7. При наличии кальцификата пульпы зуба необходимо избегать чрезмерного расширения устья корневого канала. Все манипуляции в устьевой части желательно проводить под четким визуальным конторолем с хорошим освещением, используя ультразвуковые насадки и боры на удлиненной ножке. При работе следует ориентироваться на известные величины средних размеров корон-ковой части, знание топографии полости зуба. При локализации дентиклей в средней и верхушечной трети канала его прохождение облегчается при использовании инструментов Pathfinder (Kerr), C-file (VDW), Farside (Maillefer).

8. При наличии относительных противопоказаний, ограничивающих время пребывания пациента в стоматологическом кресле (напр. заболевания позвоночника), следует сократить продолжительность одного посещения за счет увеличения количества визитов. Это можно сделать путем проведения девитальной экстирпации пульпы, а не витальной, требующей больших временных затрат. Также предпочтительным является отсроченное пломбирование корневых каналов с наложением временного пломбировочного материала вместо постоянного пломбирования каналов в то же посещение, что и экстирпация пульпы. Сокращению времени нахождения пациента в кресле может способствовать использование машинной обработки корневого канала и отказ от использования инструментов промежуточного размера в относительно широких и прямых каналах зуба.

1. Лавров И.К. Исторический аспект в классификации корневых каналов / И.К. Лавров // Материалы III Международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный фо-рум-2003». - СПб, 2003. - С.84-85

2. Лавров И.К. Особенности анатомического и гистологического строения зубов у людей пожилого возраста / И.К. Лавров // Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2008. - С.131-132.

3. Лавров И.К. Встречаемость сопутствующей патологии у пожилых людей на амбулаторном стоматологическом приеме при лечении зубов с осложненными формами кариеса / И.К. Лавров // Пародонтология. - СПб, 2010. - №2. - С. 35-45

4. Лавров И.К. Особенности эндодонтического лечения у пожилых людей / И.К. Лавров // Ученые записки, 2008. - T.XV, № 2. -С.132.

5. Лавров И.К. Рентгенологические особенности корневых каналов зубов у лиц пожилого возраста / И.К. Лавров // Республиканский межвузовский научно-практический сборник «Актуальные проблемы современной медицины». - Т. 10, ч.1. - В. Новгород, 2008. -С.267-268.

6. Лавров И.К. Эффективность применения ручных эндодонтичеких инструментов промежуточного размера при механической обработке корневых каналов зубов / И.К. Лавров // Тезисы III Всероссийской конференции «История стоматологии». Доклады и тезисы, с международным участием /под редакцией К.А. Пашкова/. - М.: МГМСУ, 2009. стр.93-95

7. Лавров И.К. Выбор метода лечения зубов с осложненными формами кариеса у пожилых людей в зависимости от сопутствующей патологии / И.К. Лавров // Эндодонтия today - 2010. -№ 2. - C.49-S4.

8. Орехова Л.Ю. Особенности эндодонтического лечения зубов у лиц пожилого возраста / Л.Ю. Орехова, Т.В. Порхун, И.К. Лавров // Эндодонтия today - 2008. - № 1. - С.35-42.

9. Порхун Т.В. Сложные варианты строения корневых каналов / Т.В. Порхун, И.К. Лавров // Эндодонтия today. - 2003. - Т.З, № 1-2. -С.32-37.

10. Порхун Т.В. Классификации корневых каналов зубов / Т.В. Порхун, И.К. Лавров // Эндодонтия today. - 2002. - Т.2, № 3-4. _ с.71-73.

11. Порхун Т.В. Варианты строения корневых каналов / Т.В. Порхун, И.К. Лавров // Материалы IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб, 2004.-С. 141-142.

12. Орехова Л.Ю. Метод изучения диаметра просвета корневого канала зубов на внутриротовых рентгеновских снимках / Л.Ю. Орехова, Т.В. Порхун, И.К. Лавров // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии»: Сборник тезисов конференции. - СПб, 2009. - С. 64-65

Подписано в печать «12 » мая 2010 г. Формат 60x84/16 Объем 1 п.л. Усл. печ. л. 1,3- Тираж 100 экз. Заказ № Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Список сокращений

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Аспекты стоматологического лечения пожилых людей

1.2. Выбор метода лечения зубов с осложненными формами кариеса 14 у пожилых людей в зависимости от сопутствующей патологии

1.3. Гистологическое строение зубов у лиц пожилого возраста

1.4. Методы диагностики осложненных форм кариеса

1.5. Методы лечения осложненных форм кариеса

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Изучение анатомического строения корневых каналов у лиц 42 пожилого возраста на рентгенограммах

2.2. Изучение анатомического строения корневых каналов у лиц 47 пожилого возраста на шлифах зубов

2.3. Изучение на основании анамнеза жизни наличия общих показа- 50 ний и противопоказаний для эндодонтического лечения зубов с осложненными формами кариеса у лиц пожилого возраста

2.4. Сравнение эффективности механической обработки корневых 54 каналов пожилых людей ручными файлами стандартного и промежуточного размера

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Результаты изучения анатомического строения корневых кана- 57 лов у лиц пожилого возраста на рентгенограммах

3.2. Результаты изучения анатомического строения корневых кана- 65 лов у лиц пожилого возраста на шлифах зубов

3.3. Результаты изучения на основании анамнеза жизни наличия 67 общих показаний и противопоказаний для эндодонтического лечения зубов с осложненными формами кариеса у лиц пожилого возраста

3.4. Результаты сравнения эффективности механической обработки 81 корневых каналов пожилых людей ручными файлами стандартного и промежуточного размера

Глава 4. Обсуждение результатов

Введение диссертации по теме "Стоматология", Лавров, Иван Константинович, автореферат

Актуальность проблемы

Одним из важнейших факторов, предотвращающих развитие зубочелюст-ных аномалий, является сохранение максимально возможного количества зубов пациента в процессе санации полости рта. До недавнего времени возможности стоматологов при лечении осложненного кариеса были весьма ограничены. Но с развитием современной технической базы появилась возможность существенно расширить показания для консервативного лечения зубов с осложненным кариесом. К числу таких показаний можно отнести эндодонтическое лечение у лиц пожилого возраста (61-74 года по классификации ВОЗ). Если раньше полноценное депульпирование зубов у пожилых людей практически не рассматривалось как вариант лечения, то теперь это входит в повседневную практику врача. Но в связи с возрастными изменениями внутреннего пространства зубов у пожилых людей, часто возникают трудности при эндодон гическом лечении. Такой подход ставит вопрос о необходимости детального изучения особенностей анатомии и механической обработки корневых каналов зубов у пожилых людей. В доступной литературе, практически не уделено внимание эндодонтическому лечению у пожилых людей. Отсутствует информация об особенностях анатомического строения. Не выработаны подходы к оптимизации клинических этапов обработки корневых каналов.

Цель работы

Изучить особенности строения и механической обработки корневых каналов зубов у лиц пожилого возраста; выработать на основании этих данных подходы к повышению эффективности эндодонтического лечения.

Решаемая научная задача

Подробное рассмотрение анатомического строения корневых каналов зубов у людей пожилого возраста. Сравнение эффективности механической обработки корневых каналов различными эндодонтическими инструментами. Изучение структуры общесмоматических заболеваний и выбор оптимального метода лечения зубов с осложненными формами кариеса у лиц пожилого возраста в зависимости от сопутствующей патологии.

Задачи исследования

1. На внутриротовых рентгеновских снимках изучить анатомическое строение корневых каналов у лиц пожилого возраста, проанализировать и систематизировать их;

2. На шлифах зубов, удаленных у лиц пожилого возраста изучить анатомическое строение корневых каналов, проанализировать и систематизировать их;

3. Сравнить эффективность механической обработки корневых каналов пожилых людей ручными файлами стандартного размера (по ISO 08, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40) и промежуточного размера (по ISO 12, 17, 22, 27, 32,37, K-File Golden Mediums, Maillefer);

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являются амбулаторные стоматологические пациенты пожилого возраста. Предмет исследования - анатомическое строение корневых каналов зубов, наличие сопутствующих общесоматических заболеваний.

Научная новизна и значимость полученных результатов

В результате исследования, проведенного на рентгенограммах и шлифах зубов, получены данные об особенностях облитерации в различных отделах корневого канала и полости зуба у людей пожилого возраста.

Изучена эффективность применения эндодонтических инструментов промежуточного размера при лечении пожилых людей.

Исследована структура общесоматической патологии и ее влияние на выбор метода лечения зубов с осложненными формами кариеса. Определены группы риска в зависимости от сопутствующего заболевания.

Практическая (экономическая и социальная) значимость работы заключается в повышении эффективности и безопасности эндодонтической обработки корневых каналов зубов пожилых людей благодаря уточненным данным о морфологическом строении зубов и закономерностях процесса облитерации.

Распределение пациентов по группам риска в зависимости от сопутствующей общесоматической патологии позволяет значительно снизить риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме и выбрать наиболее правильную тактику лечения зубов с осложненными формами кариеса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выявлены особенности строения корневых каналов в пожилом возрасте: неравномерность процесса облитерации просвета корневого канала и полости зуба за счет отложения вторичного и третичного дентина с возрастом.

2. Обоснована целесообразность применения промежуточных размеров эндо-донтических инструментов при лечении зубов людей пожилого возраста.

3. Обосновано положение о том, что пожилой возраст не является противопоказанием для эндодонтического лечения зубов.

Также для выполнения задач исследования разработана методика оценки эффективности механической обработки корневых каналов ручными эндодонтическими инструментами. Обосновано применение эндодонтических инструментов промежуточного размера для обработки корневых каналов пожилых людей.

Для распределения стоматологических пациентов пожилого возраста по группам риска в зависимости от сопутствующей общесоматической патологии предложен специальный опросник. Выполнена статистическая обработка полученных результатов. Всем пациентам проведено стоматологическое лечение в полном объеме.

Апробация результатов диссертации

Основные результаты проведенных исследований были доложены на III международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный форум-2003» (СПб, 2003); IV международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения-2004» (СПб, 2004); IX международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, 2004); XIV научной конференции ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2007); XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2008). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статьи в журнале.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ГБ - гипертоническая болезнь

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности эндодонтического лечения корневых каналов зубов у лиц пожилого возраста"

1. У пожилых людей самой облитерированной областью по результатам рентгенологического исследования является полость зуба в середине корон-ковой части. Наиболее широкие части канала наблюдаются по границе между первой и второй четвертями корня (середина длины зуба) и по границе между второй и третьей четвертями корня. Выделены три варианта анатомического строения, в зависимости от соотношения между собой диаметров корневого канала в разных отделах зуба;

2. Полость зуба в середине коронковой части по данным исследования шлифов удаленных зубов отсутствует, диаметр пришеечной и верхушечной части канала практически равны, наибольший диаметр канал имеет в середине длины зуба (по границе между первой и второй четвертями корня). Определены типы анатомического строения, в зависимости от соотношения между собой диаметров корневого канала в разных отделах зуба;

3. Использование промежуточных размеров инструментов в сочетании со стандартными обеспечивает более эффективную и безопасную механическую обработку облитерированных корневых каналов, чем использование только стандартных размеров эндодонтических инструментов.

4. Для выбора метода лечения зубов с осложненными формами кариеса с учетом принадлежности пациента к той или иной группе риска рекомендовано использовать разработанную в рамках диссертационного исследования анкету.

Пожилой возраст пациента не должен являться противопоказанием для эндодонтического лечения. Врачу-стоматологу на амбулаторном стоматологическом приеме следует больше внимания уделять пожилым людям и не отказывать им в проведении эндодонтического лечения без веской причины, так как при хорошем общесоматическом состоянии эффективность лечения пожилого пациента будет не меньше, чем у молодых людей;

Высокая встречаемость сопутствующих заболеваний среди лиц пожилого возраста требует от врача - стоматолога тщательного сбора анамнеза перед началом стоматологического лечения в связи с возможным риском возникновения осложнений, угрожающих жизни и здоровью пациента. Для выявления принадлежности пациента к той или иной группе риска врачам рекомендовано при лечении пожилых людей пользоваться разработанной в рамках диссертационного исследования анкетой;

Пациентам с абсолютными противопоказаниями, выявленными при помощи разработанной анкеты, стоматологическое лечение может быть оказано только под наблюдением соответствующих специалистов. В случае, когда пациент имеет относительные противопоказания, решение касательно выбора метода лечения врачу-стоматологу необходимо принимать в зависимости от клинической картины и тяжести сопутствующего заболеваний. При наличии показаний эндодонтическое лечение является более предпочтительным по сравнению с хирургическими методами.

В связи с высокой встречаемостью сопутствующей общесоматической патологии среди людей пожилого возраста для проведения местного инъекционного

100 обезболивания рекомендуется использовать местные анестетики с низким содержанием адреналина. Предпочтительным для таких пациентов является препараты, не содержащие вазоконстрикторы (на основе мепивакаина) или содержащие 4% артикаин с адреналином в разведении 1:200000, которые не приводит к повышению артериального давления и частоты пульса;

Из-за неравномерной облитерации просвета корневого канала вторичным и третичным дентином происходит его преимущественное сужение в коронковой части. Поэтому, основной трудностью, возникающей при эндодонтическом лечении пожилых людей в данной клинической ситуации, является поиск устья корневого канала. Для облегчения поиска устья может быть рекомендовано выполнение диагностических рентгеновских снимков, учет индивидуальных анатомических особенностей строения зуба, использование ультразвука, маркеров-красителей, увеличительной оптики и специальных инструментов при поиске устья канала;

Для химического расширения склерозированного, стильно минерализованного дентина следует использовать хелатные агенты, содержащие соли ЭДТА в высокой концентрации (виде гелей), обрабатывать каналы большим объемом препарата и увеличивать время экспозиции;

При наличии кальцификата пульпы зуба необходимо избегать чрезмерного расширения устья корневого канала. Все манипуляции в устьевой части желательно проводить под четким визуальным конторолем с хорошим освещением, используя ультразвуковые насадки и боры на удлиненной ножке. При работе следует ориентироваться на известные величины средних размеров коронковой части, знание топографии полости зуба. При локализации дентиклей в средней и верхушечной трети канала его прохождение облегчается при использовании инструментов Pathfinder (Kerr), C-file (VDW), Farside (Maillefer);

При наличии относительных противопоказаний, ограничивающих время пребывания пациента в стоматологическом кресле (напр. заболевания позвоночника), следует сократить продолжительность одного посещения за счет увеличения количества визитов. Это можно сделать путем проведения девитальной экстирпации пульпы, а не витальной, требующей больших временных затрат. Также предпочтительным является отсроченное пломбирование корневых каналов с наложением временного пломбировочного материала вместо постоянного пломбирования каналов в то же посещение, что и экстирпация пульпы. Сокращению времени нахождения пациента в кресле может способствовать использование машинной обработки корневого канала и отказ от использования инструментов промежуточного размера в относительно широких и прямых каналах зуба.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лавров, Иван Константинович

1. Арутюнов В., Сафарова Г., Косолапенко Н. Региональная дифференциация показателей старения населения России // Успехи геронтологии. 2005. Вып. 16. С. 7-13.

2. Безруких М.М., Фарбер Д.А. Психофизиология. Словарь // Психологический лексикон. Энциклопедический словарь в шести томах / Ред.-сост. JI.A. Карпенко. Под общ. ред. A.B. Петровского. - М.: ПЕР СЭ, 2006.

3. Беляков Ю.А. Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.

4. Бондаренко И.Н. Социально-демографические аспекты проблемы старения населения России и универсальные гуманитарные нормы: Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМП РФ, 2005. - С. 28.

5. Бреев Б.Д. К вопросу о постарении населения и депопуляции // СОЦИС. -2002. N2. - С. 62-63.

6. Быков B.JI. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. -СПб.: Спец. лит., 1996. -248 с.

7. Быков B.JI. Функциональная морфология и гистогенез органов полости рта человека. - 2-е изд. - СПб.: СПбГМУ, 1998. - 45 с.

8. Быков B.JI. Частная гистология (функциональная морфология клеток и тканей человека). СПб.: СОТИС, 2002.

9. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. М: Медика 2007; 496.

10. Вишневский А.Г. Б.Ц. Урланис и актуальные вопросы современной демографической ситуации. // Демография и экономика: можно ли сберечь народ России? Материалы Круглого стола, посвященного 100-летию со дня рождения Б.Ц. Урланиса. ИЭ РАН, 2007: 15-22.

11. Воробьев Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей. М.: Медицина, 1989. - 175 с.

12. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Т.1: Учебник для мед. вузов. 4-е издание СПб.: СпецЛит, 2004 - 560 стр.

13. Гериатрическая помощь в Ростовском регионе: Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМПРФ, 1995. - С. 49.

14. Гитун Т. В. Инфаркт миокарда. Диагностика, профилактика и методы лечения. -М.: Центрполиграф, 2004, -с. 23

15. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зубов. - М.: Медицина, 1985. - 176 с.

16. Губайдуллина А. Ш., Макаров С. В. Структура заболеваемости полости рта в возрастном аспекте. В кн.: Вопросы стоматологии, т. 34/8, Казань, 1971, стр. 257-362.

17. Демографическая характеристика населения старших возрастных групп в России: Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМП РФ, 1995. - С. 18

18. Дмитриенко C.B., Краюшкин А.И. Анатомия зубов человека, М., Медицинская книга, 2003, с.44

19. Ефремов М.А. Дентиклы при тиреотоксикозе (Клинико-эксперим. исслед.) // Стоматология. - 1973. -Т. 52, № 1. - С. 13-16.

20. Заксон M.JL, Овруцкий Г.Д., Пясецкий М.И., Солнцев А.М. Практическая геронтостоматология и гериатрия. Киев: Здоровья. - 1993. - 272 с.

21. Заславский A.C., Томенко Э.К., Гафаров Р.Г. О механизме дентиногенеза и дентиклогенеза // Стоматология. - 1973. Т. 52, №1. - С. 52-63.

22. Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ / ВОЗ, Женева, 1992. --С. 7,13,16

23. Зельтцер С., Бендер И. Пульпа зуба. Клинико-биологические параллели. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1971. - 223 с.

24. Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов B.B. Практическая эндодонтия. - М.: Медицина, 1984. - 222 с.

25. Иванов B.C. Заболевания пародонта. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медиц. информ. агентство, 1998. - 296 с.

26. Иванов B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба. - М.: Медицина, 1990. -208 с.

27. Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М. Эндодонтия плюс. - СПб.: Нор-дмед-издат, 2001. - 184 с.

28. Касабьян С.С., Рукавишникова Л.И. Механизм кальцификации и реакции клеточных элементов пульпы зуба // Стоматология. - 1971. -Т.50, № 2. - С. 4-6.

29. Кодола H.A., Хомутовский O.A., Центило Т.Д. Пародонтоз. Ультраструктура десны и пульпы. - Киев: Наук, думка, 1980. - 320 с.

30. Кононович Е.Ф. Конкрементозный пульпит: (клиника, патогенез и лечение: Автореф. дис. . канд. мед наук. / Киев. мед. ин-т им. A.A. Богомольца. -Киев, 1965. 14с.

31. Коэн С., Берне Р. Эндодонтия. -пер. с англ. O.A. Шульги, А.Б. Куадже. -СПб.: НПО «Мир и семья 95», ООО «Интерлайн», 2000. - с. 64.

32. Леус П. А. Горегляд A.A., Чудакова И.О. Заболевания зубов и полости рта: Учеб. пособие для учащихся мед.училищ./П.А.Леус,. Минск:Вышэйш.шк.,1998.-288с.:ил.

33. Мамедова Л.А. Ошибки и осложнения в эндодонтии. М.: Медицина. -2006.-48 с.

34. Мамедова Ф.М., Крахмалёв В.А. Микроскопическая анатомия корня зуба: Атлас. - Ташкент: Медицина, 1988. - 112 с.

35. Население Москвы: Прошлое, Настоящее, Будущее. / Под ред. В.М. Моисе-енко. М.: МГУ, 1992. - С. 84.

36. Население России 1997: Пятый ежегодн. демогр. докл. / Инстит. народно-хоз. прогнозир. РАН/ Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: ООО "Книжный Дом "Университет". - С. 31-34.

37. Население России: Второй ежегодн. демогр. докл. / Инстит. народнохоз. прогнозир. РАН / Отв. ред. А. Г. Вишневский. М.: "ЕВРАЗИЯ", 1994. - С. 40-43.

38. Население России: Четвертый ежегодн. демогр. докл. / Инстит. народнохоз. прогнозир. РАН / Отв. ред. А. Г. Вишневский.- М.: Центр демогр. и экологии чел., 1997.-С. 32-34.

39. Некоторые проблемы организации гериатрической помощи в г.Саратове: Междун. науч.-практич. конф, третья: тезисы докл. М.: "Ньюдиамед", 1998. -71с.

40. Ольховская Е.Б., Некоторые аспекты современной геронтостоматологии. Обзор литературы // Стоматология для всех.-2003, №1.- С. 12-16.

41. О некоторых концептуальных подходах к организации социальной защиты пожилых людей в Российской Федерации: Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМПРФ, 1995. - С. 9

42. О. Д. Остроумова, В. И. Мамаев, М. В. Нестерова, А. И. Мартынов Артериальная гипертензия у больных пожилого возраста (по материалам XYII-XX конгрессов Европейского общества кардиологов) // Кардиология. 1999. -Том 39,N5 .-С. 81-82

43. Орехова Л.Ю., Порхун Т.В., Румянцева O.K., Тец В.В. Эффективность механической и медикаментозной обработки корневых каналов при обострении хронического пульпита//Пародонтология. 2004. №4. С. 8-11.

44. Перькова Н.И., Неворотин А.И., Калинин В.И. Петрификат пульпы зуба с признаками активного роста // Стоматология. - 1989. -Т. 68., № 4. -■ С. 75-76.

45. Перькова Н.И. Ультраструктурная характеристика пульпы и дентина зуба человека при различных клинических стадиях генерализованного пародон-тита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л 1990

46. Петрунова С.В. Болезни позвоночника: радикулит, ишиас, остеохондроз. -М.: ACT, 2008. -с. 39

47. Пилат Т.Л. Образование продуктов патологической минерализации в человеческом организме // Здравоохранение Казахстана. - 1986. - № 7. -- С. 55-57.

48. Пилат Т.Л. Патологические проявления минералообразующей функции пульпы зуба // Здравоохранение Казахстана. - 1986. - № 1. - С. 71-72.

49. Порхун Т.В., Лавров И.К, Сложные варианты строения корневых каналов // Эндодонтия today, Т. 3, № 1-2, 2003, с.32-37

50. Поселянова И. В., Недосеко В. Б., Соколинская Е. Г., Гарбер О. Г. и др. Уровни резистентности зубов к кариесу (условия формирования, диагностика, практическая значимость): методические рекомендации. - Омск, ОГМИ, 1993. С. 20.

51. Предисловие: Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМПРФ, 1995. - С.7.

52. Программа исследований медико-социальных и демографических проблем здоровья пожилых в России:Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМП, 1995. - С. 13-14.

53. Пушкова Э. С. // Клин, геронтол. 1997. - N3. - С. 57.

54. Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеваний челю-стно-лицевой области. - М.: Медицина,. - 1991. - 368 с.

55. Рогацкин Д.В. Современная компьютерная томография для стоматологии. Институт стоматологии 2008; 1: 38: 121-124.

56. Руководство по геронтологии / Под. ред. Д.Ф. Чеботарева, Н.Б. Маньков-ского, В. В. Фролькиса. М.: Медицина, 1978. - С. 427-428.

57. Сафарова Г., Косолапенко Н., Арутюнов В. Региональная дифференциация показателей старения населения России // Успехи геронтологии. 2005. Вып. 16. С. 7-13.

58. Скачкова О.В. Клинические возможности и социальные перспективы ге-ронтостоматологии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Волгоград, 2009;

59. Секлетов Г.А., Секлетов А.Г. Внутрикорневая резорбция с петрификатами корневой пульпы. Лечение // Стоматология. - 2000. -Т. 79, № 6. - С. 52-53.

60. Современные проблемы старения населения в мире: тенденции, перспективы, взаимоотношения между поколениями. Под ред. Бахметовой Г.Ш. и Иванковой Л.В. М., МАКС Пресс, 2004.

61. Современные тенденции в изменении возрастно-половой структуры населения г.Волгограда: Матер. Консульт. междун. семин. M.: МЗМП РФ, 1995.-С. 24.

62. Старение населения в Европейском регионе как один из важных аспектов современного развития: Матер. Консульт. междун. семин. М.: МЗМП, 1995. - С. 120.

63. Старение населения и организация медико-социальной помощи на уровне региона Междун. науч.-практич. конф, третья: тезисы докл. - М.: "Ныо-диамед", 1998. - 7с.

64. Стеженская Е.И., Крыжановская В.В. и др. Условия жизни и пожилой человек / под ред. Д.Ф. Чеботарева. М:. Медицина, 1978. - С. 18

65. Фалин Л.И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. М., 1963, -с. 63-165

66. Фатихов Р.Г., Рыбкин Л.И. // Клин, геронтол. 1999. N3. - С. 66.

67. Филатова С.А., Андреева Л.С., Безденежная Л.П. Геронтология. Учебник, -М.: Феникс, 2006, -С. 75

68. Чеботарева Д.Ф., Маньковского Н.Б., Фролькиса В. В. Руководство по геронтологии / Под. ред. М.: Медицина, 1978. - С. 427-428

69. Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В. Травма зубов. М.: Медицина, 1993. - 160 с.

70. Шайда Л.П., Дегтярева Э.П., Стягайло С.В. Кальцификаты пульпы зубов. Обзор литературы и собственные клинические наблюдения // Эндодонтия today, Т. 2, № 1-2, 2002, с.34-38

71. Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Бодякина Э.А., Стягайло С.В. Проведение местной анестезии у пациентов группы риска // Стоматология сегодня. 2002. -№6(9).-С. 10-11

72. Шестаков В.П. //Клин, геронтол. 2008. - N3. - С. чел., 2008. - С. 32-34.

73. Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: особенности клиники, диагностики и лечения//CONSILIUM-MEDICUM, Том 04/N 10/2002

74. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб.: Петрополис, 2000. -177 с.

75. Ahadi Hamasha A., Darwazeh A. Prevalence of pulp stones in Jordanian adults // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral. Radiol. Endod. - 1998. Vol. 86, № 6 - P . 730-732.

76. Akagawa Y., Rachi Y., Matsumoto T. et al. Attitudes of removable denture patients toward dental implants. J. Prosthet Dent 1988; 60: 362-363.

77. Alcogolism and Aging. A matter of Substance / Edit. P.A.Fioritto. Western Ge-riat. Educat. Center Case West. Reserve Univers., Cleveland, Oh., 1997. - P.1-10

78. Allen P.F., Whitworth J.M., Endodontic considerations in the elderly, Gerodon-tology 2004; 21: 185-194

79. Ansari G., Reid J.S. Dentinal dysplasia type I: review of the literature and report of a family // ASDC J. Dent. Child. - 1997. - Vol. 64, №6. - P . 429-434.

80. Aoba T., Ebisu S., Yagi T. A study of the mineral phase of pulp calcification // J. Oral Pathol. - 1980. Vol.9, №3. - P . 129-136.

81. Appleton J., Williams M.J. Ultrastructural observations on the calcification of human dental pulp // Calcif. Tissue Res. - 1973. - Vol. 11, №3. - P . 222- 237.

82. Arys A., Jedwab J., Pireaux J.J., Philippart C., Dourov N. Brushite in the pulp of primary molars // J. Oral Pathol. Med. 1989. - Vol. 18, №7. - 371-376.

83. Arys A., Philippart C., Dourov N. Microradiography and light microscopy of mineralization in the pulp of undemineralized human primary molars // J. Oral Pathol. Med. - 1993. - Vol. 22, №2. - P . 49-53.

84. Atsu SS, Aka PS, Kucukesmen HC, Kilicarslan MA, Atakan C.J. Age-related changes in tooth enamel as measured by electron microscopy: implications for porcelain laminate veneers //Prosthet Dent. 2005 Oct;94(4):336-41

85. Balinsky W. Home Care. Current Problems and Future. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1994. - P.l- 15,88,117-118,139-144,158,178,191.

86. Baumgartner J.C., and Harrison, J.W.: The incidence of bacteremias related to endodontic procedures. J. Nonsurgical endodontics, J. Endod. 2:135, 1976.

87. Beersten W., van den Bos T. Calcification of dentinal collagen by cultured rabbit periosteum: the role of alkaline phosphatase // Matrix. - 1989. Vol. 9, №2. - P . 159-171.

88. Bender I.B., Seltzer, S. and Yermish, M.: Incidence of bacteremia endodontic manipulation. Oral Surg. 13:350, I960..in

89. Borum M.K., Andreasen J.O. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I. Complications in the primary dentition // Endod. Dent. Traumatol. 1998. - Vol. 14, №1. - P . 31-44.

90. Brenneise C.V., Conway K.R. Dentin dysplasia, type II: report of 2 new families and review of the literature // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1999. - Vol. 87, №6. - P. 752-755.

91. Bystrom A., Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surg 1983;55:307-12

92. Caliskan M.K., Pehlivan Y. Prognosis of root-fractured permanent incisors // Endod. Dent. Traumatol. - 1996. - Vol. 2, №3. - P . 129-136.

93. Callahan D., Jter Meulen R.H., Topincova E. A World Growing Old. The Coming Health Care Challenges. -Washington, DC: Georgetown University Press, 1995. P. 1 -6,39,53,62-65,74-78,97-106.

94. Coelho R.J., Dillon N.F. Older adults with developmental disabilities: an interdisciplinary approach to grouping for service provision. Clinton-Eaton-Inham Community Mental Health Board Lansing, Michigan, 1990. - P. 10-12,21

95. Collins M.A., Mauriello S.M., Tyndall D.A., Wright J.T. Dental anomalies associated with amelogenesis imperfecta: a radiographic assessment // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1999. - Vol. 8, №3. - P . 358-364.

96. Council on Cardiovascular Disease in the Young: Prevention bacterial endocarditis. Circulation 70:1123 A, 1984.

97. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. J Am Dent Assoc 1997; 128: 1142-1151.

98. Dard M., Kerebel B., Orly I., Kerebel L.M. Transmission electron microscopy of the morphological relationship between fibroblasts and pulp calcifications in temporary teeth // J. Oral Pathol. - 1988. - Vol. 7, №3. - P . 124-128.

99. Delany G.M., Patterson S.S., Miller C.H., Newton C.W. The effect of chlor-hexidine gluconate irrigation on the root canal flora of freshly extracted necrotic teeth Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982 May;53(5):518-23

100. Delivanis H.P., Sauer G.J. Incidence of canal calcification in the orthodontic patient // Am. J. Orthod. - 1982. - Vol. 82, №1. - P . 58-61.

101. Eisdorfer C., Kessler D.A., Spector A.N. Caring for the Elderly. Baltimore: The Jhons Hopkins Univercity Press, 1989. - P. 4-12.

102. Eriksen H.M., Kirkevang L-L, Petersson K. Endodontic epidemiology and treatment outcome: general considerations. Endod Topics 2002; 2: 1-9.

103. Farzaneh M., Abitbol S., Lawrence HP et al. Treatment outcome in endodontics The Toronto Study. Phase II: Initial treatment. J Endod 2004: 302- 309.

104. Feiglin B. Dental pulp response to traumatic injuries-a retrospective analysis with case reports // Endod. Dent. Traumatol. - 1996. - Vol. 12, №1. - P . 1- 8.

105. Foreman P.C., Soames J.V. Structure and composition of tubular and non-tubular deposits in root canal systems of human permanent teeth. Int Endod J 1988; 21: 27-36.

106. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002; 2: 59-88.

107. Gani O., Visvisian C. Apical canal diameter in the first upper molar at various ages. J Endod 1999; 25: 689-691.

108. Giunta J.L. Dental changes in hypervitaminosis D // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1998 . - Vol. 85, №4. - P . 410-3.

109. Hayashi Y., Imai M., Goto Y., Murakami N. Pathological mineralization in a serialy passaged cell line from rat pulp // J. Oral Pathol. Med. - 1993. - Vol. 22, №4. -P. 175-179.

110. Heling I., Slutzky-Goldberg I., Lustmann J., Ehrlich Y., Becker A. Bone-like tissue growth in the root canal of immature permanent teeth after traumatic injuries // Endod. Dent. Traumatol. - 2000. - Vol. 16, №6. - P . 298-303.

111. Holan G. Tube-like mineralization in the dental pulp of traumatized primary incisors // Endod. Dent. Traumatol. - 1998. - Vol. 14, №6. - P . 279-284.

112. Holroyd S.V., and Wynn, R.L.: Clinical pharmacology in dent practice, ed. 3, 1983, St. Louis, The C.V. Mosby Co.

113. Hiilsmann M. & Hahn W., Complications during root canal irrigation literature review and case reports, // International Endodontic Journal, 33, 186-193, 2000

114. Jepson NJA, Thomason J.M., Steele J.G. The influence of denture design on patient acceptance of partial dentures. Br Dent J 1995; 178: 296-300.

115. Kakehashi S., Stanley H.R., Fitzgerald R.J. The effect of surgical exposures of dental pulps in germ free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 20: 340-349.

116. Kalk W.W., Batenburg R.H., Vissink A. Dentin dysplasia type I: five cases within one family // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1998. - Vol. 86, №2. - P . 175-178.

117. Kasugai S., Shibata S., Suzuki S., Susami T., Ogura H. Charaterization of a system of mineralized-tissue formation by rat dental pulp cells in culture // Arch. Oral Biol. - 1993. - Vol. 38, №9. - 769-777.

118. Kelly M., Steele J., Nuttall N. et al. Adult Dental Health Survey: Oral Health in the United Kingdom 1998. London: The Stationary Office, 2000.

119. Kerekes K., Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed by a standardized technique. J Endod 1979; 5: 83-90.

120. Kodaka T., Hirayama A. Mori R., Sano T. Spherulitic brushite stone in the dental pulp of a cow // J. Electron. Microsc. (Tokyo). - 1998. - Vol. 47, №1. - P . 57-65.

121. Kumar S., Chandra S., Jaiswal J.N. Pulp calcifications in primary teeth // J. Endod. - 1990. -Vol. 16, №5.- P . 218-220.

122. Kumar S., Mathur R.M., Chandra S., Jaiswal J.N. Pulp calcifications in primary teeth // J. Pedod. - 1990. - Vol. 14, №2. - P . 93-96.

123. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. JAm Dent Assoc 1955: 50: 544-552.

124. Kvaal SI, Kolltveit KM, Thomsen IO, Solheim T. Age estimation of adults from dental radiographs//Forensic Sci Int. 1995 Jul 28;74(3): 175-85

126. Langeland K., Dowden W.E., Human pulp changes iatrogenic origin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1971; 32: 943-80.

127. Le May O., Kaqueler J.C. Electron probe micro-analysis of human dental pulp stones // Scanning microsc. - 1993. - Vol 7, №1. - P . 267-271.

128. Le May O., Kaqueler J.C. Scanning electron microscopic study of pulp stones in human permanent teeth // Scanning Microsc. - 1991. - Vol. 5, №1. - P . 257-267.

129. Little J.W., and Falace, D.A.: Dental management of the medical compromised patient, ed. 2, 1984, St. Louis, The C.V. Mosby Co.

130. Lovdahl P.E., Gutmann J.L., Problem solving in endodontics: Prevention, Identification and Management, 1997, St-Louis, Mosby, 69-89.

131. Love R.M. Effects of dental trauma on the pulp // Pract. Periodontics Aesthet. Dent. - 1997. - Vol. 9, №4. - P . 427-436.

132. Malamed S.F. Handbook of medical emergencies in the dental office, ed.3, 1986, St. Louis, The C.V. Mosby Co.

133. Martin L.G., Preston S.H. Demography of Aging. Washington, D.C.: National Academy Press, 1994. - P. 2-3

134. Michaelson P.L., Holland G.R. Is pulpitis painful? Int Endod J 2002; 35: 829832.

135. Moller AJR, Fabricius L., Dahlen G. et al. Influence on periapical tissue of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Dent Res 1981; 89: 475^84.

136. Morse D.R. Age-related changes of the dental pulp complex and their relationship to systemic aging//Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991

137. Morse DR, Esposito JV, Schoor RS. A radiographic study of aging changes of the dental pulp and dentin in normal teeth//Quintessence Int. 1993 May;24(5):329-33

138. Moss-Salentijn L., Klyvert M.H. Epithellaly induced denticles in the pulps of recently erupted, noncarious human premolars // J. Endod. - 1983. - Vol. 9. -P. 554.

139. Motamedi M.H. Periapical ameloblastoma a case report. Br Dent J 2002; 193: 443-445.

140. Murray et al, Age-related odontometric changes of human teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002;93 (4):474-82)

141. Murray P.E., Stanley H.R., Matthews J.B., Sloan A.J., Smith A.J., Age-related odontometric changes of human teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:474-82

142. Nary Filho H., Matsumoto MA, Fraga SC et al. Periapical radiolucency mimicking an odontogenic cyst. Int Endod J 2004; 37: 337-344.

143. Nasstrom K Dentin formation after corticosteroid treatment. A clinical study and an experimental study on rats // Swed. Dent. J. Suppl. - 1996. - Vol. 115. -P. 1-45.

144. Nasstrom К, Moller В, Petersson A Effect on human teeth of renal transplantation: a postmortem study // Scand. J. Dent. Res. - 1993. - Vol. 101, №4. - P . 202-209.

145. Ngeow W.C., Thong Y.L., Gaining access through a calcified pulp chamber: a clinical challenge. Int Endod J, 1998, 31, 367-371

146. Nikoui M., Kenny D.J., Barrett E.J. Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. III. Lateral luxations. Dent Traumatol 2003; 19: 280-285.

147. Ohbayashi E., Matsushima K., Hosoya S., Abiko Y., Yamazaki M. Stimulatory effect of laser irradiaton on calcified nodule formation in human dental pulp fibroblasts // J. Endod. - 1999. - Vol. 25, №1. - P . 30-33.

148. Oncag et al. Antibacterial and toxic effects of irrigants International Endodontic Journal, 2003, 36, 423-432,

149. Orstavik D., Horsted-Bindslev P.A. A comparison of endodontic treatment results at two dental schools. Int Endod J 1993; 26: 348-354.

150. Pasler F.A., Visser H. Рентгенодиагностика в практике стоматолога. Пер. с нем. Под общ. ред. II.А. Рабухиной. М: МЕД-пресс-информ, 2007; 352.

151. Peng В., Fan М. Mineralization of human dental pulp cells in continued culture. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. - 1997. - Vol. 32, №5. p . 285-287.

152. Peterson D.S., Taylor M.H., Marley J.F. Calcific metamorphosis with internal resorption // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1985. - Vol. 60, №2. - P . 231-233.

153. Philipsen H.P., Srisuwan Т., Reichart P.A. Adenomatoid odontogenic tumor mimicking a periapical (radicular) cyst: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 246-248.

154. Piattelli A., Trisi P. Pulp obliteration: a histological study // J. Endod. - 1993. - Vol. 19, №5. - p . 252-254.

155. Ranjitkar S., Taylor J.A., Townsend G.C. A radiographic assessment of the prevalence of pulp stones in Australians. Aust Dent J 2002; 47: 36^10.

156. Redford M., Drury T.F., Kingman A. et al. Denture use and the technical quality of dental prostheses among persons 18-74 years of age: United States, 1988- 1991. J Dent Res 1996; 75: 714-725.

157. Reuther T., Schluster T., Mende U. et al. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumour patients a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 289-295.

158. Ribbe M. W. et al. // Age and Aging. 1997. - Vol.26. - Suppl.2. - P. 5-6.

159. Robertson A. A retrospective evaluation of patients with uncomplicated crown fractures and luxation injuries // Endod. Dent. Traumatol. -- 1998. - Vol. 14, №6. - P . 245-256.

160. Robertson A. Pulp survival and hard tissue formation subsequent to dental trauma. A clinical and histological study of uncomplicated crown fractures and luxation injuries // Swed. Dent. J. Suppl. - 1997. - Vol. 125. - P . 1-65.

161. Robertson A., Andreasen F.M., Bergenholtz G., Andreasen J.O., Noren J.G. Incidence of pulp necrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma of permanent incisors // J. Endod. - 1996. - Vol. 22, №10. - P . 557-560.

162. Robertson A., Lundgren T., Andreasen J.O., Dietz W., Hoyer I. , Noren J.G. Pulp calcifications in traumatized primary incisors. A morphological and inductive analysis study // Eur. J . Oral. Sci. - 1997. - Vol. 105, №3. - P . 196- 206.

163. Rocca J.P., Jasmin J.R., Duprez J.P. Removal of calcified attached denticle with a pulsed dye laser. A case report // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1994. - Vol. 77, №3. - P . 281-284.

164. Schimer M.R., Kahana J.S. Legal issues in the care of older adults / Northes-tern Ohio Universities College of Medicine, 1992. P. 40

165. Sedano H.O., Moreira L.C., de Souza R.A., Moleri A.B. Otodental syndrome: a case report and genetic considerations // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2001. - Vol. 92, №3 - P . 312-317.

166. Seow W.K., Shusterman S. Spectrum of dentin dysplasia in a family: case report and literature review // Pediatr. Dent. - 1994. - Vol. 16, №6. - P . 437- 442.

167. Seltzer S, Farber PA., Microbiologic factors in endodontology, Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994 Nov;78(5):634-45

168. Shankly P.E., Mackie I.C., Sloan P. Dentinal dysplasia type I: report of a case // Int. J. Paediatr. Dent. - 1999. - Vol. 9, №1. - P . 37-^12.

169. Shim D.-W. // J. Long Term Home Health Care. 1998. - Vol.17. - N1. - P. 2934.

170. Shuler S.E., Howell B.T., Green D.B. Unusual pattern of pulp canal obliteration following luxation injury // J. Endod. - 1994. - Vol. 20, №9. - P . 460- 462

171. Sinclair A.J., Finucane P. Diabetes in old age / 2nd ed., J.Wiley & Sons Ltd. 2001

172. Sjogren U., Hagglund B., Sundqvist G. et al. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod 1990; 16: 498-504.

173. Smith A.J. Dentine formation and repair. Ch 3. In: Hargreaves KM, Goodis HE eds. Seltzer and Benders Dental Pulp 2002. Berlin: Quintessence, 41-62

174. Smith C.S., Setchell D.J., Harty F.J. Factors influencing the success of conventional root canal therapy a five year retrospective study. Int Endod J 1993; 26: 321-333.

175. Spangberg L., Engstrom B., Biologic effects of dental materials, part 3: Toxicity and antimicrobial effect of endododontic antiseptics in vivo //Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 1973, 36:856-871

176. Spangberg L., Pascon E.A. The importance of material preparation for the expression of cytotoxicity during in vitro evaluation of biomaterials. J Endod 1988;14:247-50

177. Spangberg L.S., Haapasalo M. Rationale and efficacy of root canal medicaments an foot filling materials with emphasis on outcome. Endod Topics 2002; 2: 35-58.

178. Stajer A.L., Kokai L.E. Pulpakovek elfordulasa es keletkezse // Fogorv. Sz. - 1997. - Vol. 90, №4. - P . 119-123.

179. Suzuki M. etal.// J. Gerontol. Nurs. 1997. -Vol.23. -Nl.- P. 41-42.

180. Symons A.L., Symons D.J. Pulpal obliteration related to long-term glucocorti-costeroid medication // Spec. Care. Dentist. - 1994. - Vol. 4, №3. - P . 103- 107.

181. Taylor G.N.Techniiche per la preparazione e l"otturazione intracanalare. Clin OdontN Am 1988: 20: 566-581

182. Trowbridge HO, Stevens BH., Microbiologic and pathologic aspects of pulpal and periapical disease, Curr Opin Dent. 1992 Jun;2:85-92

183. Tsukamoto Y., Fukutani S., Shin-Ike T., Sato S., Suzuki Y., Mori M. Mineralized nodule formation by cultures of human dental pulp-derived fibroblasts // Arch. Oral Biol. - 1992. -Vol. 37, №12. - P . 1045-1055.

184. Turkun M., Eltem R., Ates M. Comparative investigation of the antibacterial effects of different endodontic irrigants, 1999, Giornale Italiano Di Endodonzia 3,141-5

185. VanDenBerghe J.M., Panther B., Gound T.G. Pulp stones throughout the dentition of monozygotic twins: a case report // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 1999 . - Vol. 87, №6. - P . 749-51.

186. Walton R.E., Ardjmand K. Histological evaluation of the presence of bacteria in induced periapical lesions in monkeys. J Endod 1992; 18: 216-227.

187. Weine F.S., Endodontic therapy, 1996, 5th edn. St. Louis, USA, Mosby,

188. West J.D. The aesthetic and endodontic dilemmas of calcific metamorphosis // Pract. Periodontics Aesthet. Dent. - 1997. - Vol. 9, №3. - P . 289-93.

189. Wittwer-Backofen U, Gampe J, Vaupel JW. Tooth cementum annulation for age estimation: results from a large known-age validation study//Am J Phys Anthropol. 2004 Feb; 123(2): 119-29.

190. Wright W.E., et al.: An oral disease prevention program for patien receiving radiation and chemotherapy, J. Am. Dent. Assoc. 110:4 1985

191. Yokose S., Kadokura H., Tajima Y., Fujieda K., Katayama I., Matsuoka T., Katayama T. Establishment and characterization of a culture system for enzymat-ically released rat dental pulp cells // Calcif. Tissue Int. - 2000. - Vol. 66, №2. - P. 139-144.

192. Zarb G.A. Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. J Prosthet Dent 1982; 47: 472-476.i

Патологических зубов для установки штифтов при протезировании

Панфилов П.Е. † , Зайцев Д.В. † , Григорьев С.С. ‡

† УрГУ, Екатеринбург ; ‡ УрГМА, Екатеринбург

peter . panfilov @ usu . ru

Введение

Человеческий зуб, состоящий из твердых и мягких тканей, может рассматриваться, как биокомпозит. Эмаль покрывает дентин (твердую основу зуба) в коронковой части, а цемент - в корневой. Основным морфологическим элементом дентинной матрицы являются каналы (2-3 μм в диаметре) и межтрубочковый дентин, усиленный коллагеновыми волокнами . Пульпа (мягкая ткань) расположена внутри дентинной матрицы в пульповой камере и обеспечивает обмен веществ с организмом. Свойства зуба, включая его прочность, зависят от циркуляции биоактивной жидкости в дентинных каналах. Полости, возникающие в результате развития патологий, склерозирование каналов и т.д. вызывают нарушение циркуляции дентинной жидкости и, следовательно, изменение прочностных свойств зубов. Действительно, здоровый зуб никогда не ломается в процессе пережевывания пищи , тогда как основной причиной механических повреждений зубов являются заболевания, например кариес, диабет или синдром Шагрена.

Предсказание времени жизни зуба в человеческом теле, как механической системы, требует информации о: (1) механических свойствах дентина и эмали; (2) влиянии обмена веществ на прочность зуба; и (3) соотношении между нормальной и патологической тканью и характере ее распределения в больном зубе. Первым шагом в построении модели будет выбор основного фактора, определяющего время жизни зуба. Прогноз, основанный на 1 пункте, подразумевает, что влиянием обмена веществ и заболеваниями приходится пренебрегать. Стандартные механические испытания, выполненные на лабораторных образцах из вырезанных зубов , позволяют определить некоторые механические характеристики твердой ткани, но не ясно, как эти данные могут быть связаны с поведением зуба в человеческом теле. Кроме того, это предположение противоречит клинической практике . Поэтому, изменение морфологии твердых тканей, вызванное зубными заболеваниями, может рассматриваться, как основная причина механического повреждения зуба. Другим словом, время жизни зуба должно определяться кинетикой развития заболевания. Стоматологическая практика показывает, что 100% пораженный зуб должен быть удален, тогда как здоровый не нуждается в лечении. Следовательно, проблема определения времени жизни патологического зуба может быть сформулирована следующим образом. Каким должно быть соотношение между здоровой и поврежденной твердой тканью и их взаимным расположением в зубе, чтобы больной зуб мог быть сохранен без ущерба человеческому организму и использован в качестве основы для имплантанта ?

Данная постановка задачи включает в себя поиск основных морфологических характеристик здоровой и пораженной твердой ткани и как они будут зависеть от стадии развития заболевания. Наблюдение при малых увеличениях (у пациентов, страдающих синдромом Шагрена, для установки в них штифтов при протезировании на основании анализа распределения здорового и патологического дентина в корневой части зуба. Синдром Шагрена - системное аутоимунное заболевание, основными проявлениями которого является дисфункция слюнных желез, что приводит к сухости рта и катастрофическому снижению прочности коронки зуба . Склерозирование дентинных каналов есть основной морфологический признак патологического дентина при данном заболевании.

Материалы и методы

Оптическая микроскопия в проходящем свете является наиболее подходящей методикой для наблюдения слабо контрастных объектов, таких как биологические ткани. Поэтому лабораторные образцы для исследований должны быть достаточно тонкими. Образцы вырезали из здоровых и патологических (удаленных у больных, страдающих синдромом Шагрена) премоляров с помощью алмазной пилы. Зубы резали либо параллельно оси (зуба), либо перпендикулярно ей (см. рис. 1). Образцы шлифовали на шкурках и абразивных пастах до толщины ~ 0.1 мм. Далее каждый из них травили в H 3 PO 4 в течение 20 минут для очистки рабочей поверхности от осколков твердой ткани и абразива, после чего, промывали в проточной воде и сушили на воздухе. Готовые образцы показаны на рис. 2.

Результаты

Цвет большей части корневого дентина патологического образца, вырезанного вдоль оси зуба, был желтым, тогда как меньшая часть была белой. Полоска окрашенного в белый цвет дентина располагались в левой половине образца параллельно корневому каналу (Рис. 1а). В патологическом образце, вырезанном перпендикулярно корневому каналу, эмаль была белой, тогда как дентин был желтым (Рис. 1б). Там же наблюдали трещину, распространяющуюся по криволинейной траектории. Желтый цвет дентина внутри и снаружи участков, разделенных трещиной, был разным: светло-желтый дентин располагался рядом с эмалью, слева от трещины, тогда как дентин справа от нее был желтым.

В утоненном шагреневом образце, вырезанном вдоль корневого канала, обнаружены два участка, имеющие различную морфологию корневого дентина. Один из них, расположенный в верхней части образца, а также вблизи и вдоль корневого канала, выглядит подобно "пятнистой структуре" (рис. 2а). Большая же часть корневого дентина оказалась подобной здоровой ткани: она была равномерно окрашена в серый цвет . Шагреневый образец, вырезанный перпендикулярно оси зуба, в процессе утонения распался на две части вдоль траектории трещины (см. рис. 2б). Первая часть образца, содержащая эмаль, выглядела как здоровый дентин: эмаль оранжево-серая, тогда как дентин - серый (рис. 2а). Вторая часть может быть разделена на две области имеющие различия в цвете. Первая область имела эллиптическую форму и была окрашена в светло-серый цвет, тогда как цвет второй области был серым (рис. 2б). Все видимые цвета были равномерно распределены по поверхности образца - "пятнистой структуры" обнаружено не было.

Известно, что морфология поверхности образца из дентина зависит от распределения дентинных каналов на данном участке зуба . Поэтому, две простейших ориентации могут быть приняты, как эталоны при металлографической аттестации структуры здорового дентина. Первая, когда каналы лежат параллельно поверхности образца, выглядит как параллельные чередующиеся темные и светлые полосы (Рис. 3а). Темные полосы есть дентинные каналы (их ширина ~ 2-3μм), а светлые - это прослойки межтрубочкового дентина (ширина ~ 10μм). Структура образца второй ориентировки (каналы расположены перпендикулярно рабочей поверхности) выглядит как темные ямки на светлом фоне (Рис. 3б). Ямки - это дентинные каналы, а светлый фон - межтрубочковый дентин. Диаметр ямок ~ 2-3μм, тогда как расстояние между соседними ямками ~ 10μм . Эти оценки согласуются с литературными данными по человеческому дентину .

Морфология "пятнистой структуры" в образце патологического дентина, вырезанного параллельно оси зуба, показана на рис. 4а. Ни каких признаков дентинных каналов на поверхности образца не обнаружено. Полное отсутствие каналов также наблюдается и на шагреневом образце, вырезанном перпендикулярно оси зуба (рис. 4б). Полученные данные согласуются с представлениями, что склерозирование дентинных каналов является одним из признаков патологии зубов при синдроме Шагрена.

Наблюдения при малых увеличениях показывают, что граница между областью с "пятнистой структурой" и остальным дентином в патологическом зубе является протяженной (рис. 2а). Морфология образца на разных расстояниях от края показана на рис. 5. В области коричневого цвета (зона 1, расположенная с краю, рис. 5а) и в "пятнистой структуре" (зона 2 (~500 μм от края) – рис. 5б) дентинные трубочки склерозированы, то есть дентинные каналы отсутствуют. Каналы начинают появляться в зоне 3 (~1000 μм от края) (рис. 5в), тогда как морфология образца в зоне 4 (~1500 μм от края), подобна нормальному дентину (рис. 5г). Видимое отличие от эталона может быть обусловлено отклонением каналов от нормали к поверхности на данном участке образца. Количество дентинных трубочек, приходящееся на единицу рабочей поверхности образца в зоне 3 и зоне 4, одинаково. Однако, диаметр каналов в верхней части рис. 5в, меньше чем средняя ширина каналов в ее нижней части и на рис . 5г. Уменьшение видимой ширины дентинных каналов может быть связано с их частичным склерозированием в процессе развития патологии. Ширина границы между склерозированным и нормальным дентином составляет величину порядка 500 μм.

Другой тип распределения патологического дентина имеет место в образце, вырезанном перпендикулярно оси зуба. Морфология образца по левую сторону от трещины (рис. 6а), подобна здоровому дентину в случае, когда дентинные каналы нормально ориентированы к поверхности образца. Морфология дентина с права от трещины подобна склерозированому дентину (рис. 6б). В этом случае граница между здоровым и патологическим дентином узкая.

Обсуждение

Наблюдения при малых увеличениях показывают, что области пораженного дентина в зубах, удаленных у пациентов, страдающих синдромом Шагрена, могут быть обнаружены как в тонких, так и в массивных образцах. Основным визуальным признаком патологии является либо "пятнистая структура", либо разница в цвете с нормальным дентином. Изучение тех же участков при большом увеличении показало, что все дентинные трубочки там склерозированы. Геометрия границы между здоровой и патологической твердой тканью зависит от ориентировки каналов. Граница узкая, когда каналы ориентированы нормально к поверхности образца, и протяженная, когда каналы параллельны или наклонены к поверхности. Если граница узкая, то ее когезионная прочность низкая и она является местом наиболее вероятного зарождения и роста трещины. Причиной такого поведения может быть разница механических свойств соединенных материалов (здорового и склерозированного дентина) , что соответствует данным, полученным при анализе клинической практики. Пораженный дентин располагается вблизи корневого канала и его форма близка к конусу с основанием в коронковой части зуба .

Главным условием того, чтобы корневую часть больного зуба можно было использовать при протезировании, это то, чтобы она не была источником других патологий. При прочистке корневого канала (эндонтотическом лечении) больного зуба стоматолог удаляет пораженная ткань, осуществляя визуальный контроль за процедурой, тем самым исключая возможность возникновения патологий в полости рта. Следующим этапом лечения будет оценка возможности установки в корневой канал штифта для монтажа конструкции имплантанта. Основным критерием здесь является толщина дентина вокруг канала, чтобы корень выдерживал механические нагрузки, передаваемые от имплантанта через штифт. В случае, когда стоматологическая помощь оказывается пациенту, страдающему синдромом Шагрена, врачу важно знать как отличаются механические свойства корневого дентина в здоровом и патологическом зубе. На основании полученных данных о распределении пораженного дентина в премолярах и микротвердости дентина в патологическом зубе, можно заключить, что после механического удаления склерозированного дентина, оставшаяся вокруг корневого канала твердая ткань способна выдерживать те же нагрузки, что и нормальный дентин.

Заключение

Проведенное исследование показало, что пораженный дентин визуально отличается от здорового. На макроскопическом уровне, отличие заключается в цветовой разнице , тогда как при наблюдении при больших увеличениях основным признаком пораженного дентина будет склерозирование каналов. Пораженный дентин располагается в области корневого канала и, поэтому, он будет удаляться в процессе подготовки корня к установке штифта. Корень зуба у пациентов, страдающих синдромом Шагрена, может быть использован для установки штифтов под имплантанты, если это будет позволять толщина стенок вокруг канала.

1. 
   T.S. RASMUSEN, R.E. PATCHIN and A.H. HEUER, J. Dent. Res. 1976 55 154.
2. 
   S. GRIGORIEV, L.P. LARIONOV, M.V. GRIGORIEVA, Vestnik of the Ural State Medical Academy 2006 17 (in Russian).
3. 
   P.C. FOX, M. BRENNAN, S. PILLEMER, L. RADFAR, S. YAMANO, B.J. BAUM, JADA 1998 129 719.
4. 
   E.B. BOROVSKY, V.K. LEONTIEV, "Biology of an oral cavity" (Moscow, Medical Book, 2001). (in Russian)
5. 
   R. ELBAUM, E. TAL, AI. PERETS, D. ORON, D. ZISKIND, Y. SILBERBERG, HD. WAGNER, Journal of dentistry 2007 35 150.
6. 
   R.O. RITCHIE, J.H. KINNEY, J.J. KRUZIC and R.K., NALLA, Fatigue Fract Engng Mater Struct 2005 28 345.
7. 
   S.T. RASMUSSEN and R.E. PATCHIN, J. Dent. Res. 1984 63 1362.
8. 
   J.F. Knott , “Fundamentals of Fracture Mechanics” (London, Butterworths, 1973).

а

Клинический случай эндодонтического лечения верхних резцов с сильно склерозированными каналами. Как сориентироваться в ситуации, когда "устьев нет".

Реферативная пациентка, направлена коллегой с просьбой помочь провести эндодонтическое лечение перед протезированием в 12 и 21 зубах. Доктором была предпринята самостоятельная попытка лечения, но неожиданно выявилась проблема сильной облитерации устьев в обоих зубах, что не позволило врачу найти входы в корневые каналы. В арсенале направившего стоматолога были только бинокуляры, которые, увы, не позволили ему уверенно ориентироваться внутри зуба.

Вот в таком виде попали эти зубы ко мне. Что мы видим?

Во-первых, мы видим, что доктор молодец, что вовремя осознал риск поисков устьев "вслепую", без увеличения. Поскольку в обоих случаев до перфорации стенки корня оставалось пару взмахов наконечником.

Во-вторых, вектор поисков был смещен в небную сторону в обоих случаях.

В-третьих, облитерация действительно не оставила даже намека на устье там, где оно уже должно было показаться. Особено непростой оказалась ситуация в зубе 21.

Зеленым штрихом показаны очертания реального корневого канала. И здесь хорошо видно, насколько поиски устья велись в стороне от истинного хода корневого канала, грозя закончиться перфорацией.

Как же найти вход в канал, когда даже самый тонкий файл (№6,№8) ничего не "цепляет"? Нужно убирать склерозированный дентин. Это можно делать вращающимся инструментом на длинной ножке или УЗ-насадкой. Но главное помнить 2 важных правила:

1. Любые действия агрессивными инструментами внутри зуба (канала) можно проводить ТОЛЬКО под контролем зрения. В идеале под контролем вооруженного зрения, т.е. хорошего освещения и увеличения. Мы прогнозируемо можем сделать только то, что видим глазами. Если мы работаем виртуально, на ощупь, "на опыте" - прогнозируемо мы можем сделать только перфорацию, что значительно ухудшит дальнейшие перспективы зуба и доверие ваших пациентов.

2. Использовать практические законы ориентации в пульпарной камере при поиске устьев. Один из самых важных - по цвету тканей...

Это помогает понять, где надо "копать", чтобы найти вход. Убрав некоторое количество склерозированного дентина под микроскопом, мы получили едва заметную на большом увеличении точку.

Однако, этого оказалось вполне достаточно, чтобы убедиться, что это и есть вход в корневой канал. Дальнейшая работа по обработке и расширению каналов в данной ситуации была довольно проста. Установлена рабочая длина с помощью ручных К-файлов №10, №15. Дальнейшая инструментация каналов проводилась системой BioRaCe до размеров №50.04.

Пломбировка канала в 12 зубе проводилась только в апикальной трети с помощью горячей гуттаперчи (для последующей реставрации зуба с помощью штифтовой конструкции) . В 21 зубе применялась холодная гидравлическая обтурация гуттаперчей с биокерамическим покрытием и биокерамическим силером.

Ход лечения обоих зубов по рентегенограммам:

Пациентка была возвращена направившему врачу на продолжение лечения и протезирование.

Выводы из данного случая, особенно для молодых докторов:

• внутри каналов делайте только то, что видите, не работайте на ощупь!
• если столкнулись с проблемой - остановитесь вовремя! Не надо геройствовать, если у вас не хватает оснащения, навыков, опыта, чтобы справиться с ситуацией. Отправьте пациента более опытным и оснащенным коллегам, или, по крайней мере, предупредите пациента о значительном риске для него в случае продолжения. Это будет лучше для вас обоих и убережет от ненужных конфликтных ситуаций.
• используйте правила ориентации в пульпарной камере! Они очень действенны, их всего несколько, об одном из них сегодня мы поговорили.

В последующих статьях и случаях я расскажу и про другие правила ориентации внутри зуба, которые помогут вам не наломать дров. Stay tuned!

О лечении каналов рассказывает стоматолог клиники "Домостом" Грачева Н.Л.

Интервью со специалистом стоматологии «Домостом» Грачевой Натальей Львовной

Расскажите о вашей специализации

Я стоматолог-терапевт, стоматолог- эндодонтист - узкоспециализированный специалист по лечению каналов в зубах.

Чем отличается ваша работа специалиста по лечению каналов в стоматологии «Домостом»?

Наша клиника оснащена специализированным оборудованием, которое позволяет работать с самыми сложными случаями:

сложная анатомия каналов: зачастую каналы бывают сильно искривленные и суженные, склерозированные. С такими каналами работать чрезвычайно тяжело, так как канал просто не просматривается, и обработать его можно только при помощи специального электронного оборудования. Помимо электронного оборудования мы используем в работе никель-титановые инструменты, которые позволяют пройти самые сложные каналы.

сложными также считаются случаи, когда в процессе предыдущего лечения сломался инструмент и его часть осталась в канале. Мы извлекаем эти части, а в случаях когда извлечь невозможно – пломбируем канал, тщательно обходя остаток инструмента.

помимо этого, мы сталкиваемся с такими проблемами, как не найденные ранее каналы, и, соответственно, незалеченные. Не все врачи обладают достаточным опытом, чтобы найти скрытые каналы. Мы их находим и перелечиваем зубы.

У специалистов клиники «Домостом» есть наработанные методы, при помощи которых мы можем справиться с действительно очень сложными случаями. Прежде чем приступить к лечению, мы обязательно делаем снимок зуба, что позволяет нам определить все возможные варианты лечения и прогнозы. Наша цель – достичь верхушки канала – корня зуба; если не запломбировать канал полностью, начнется воспалительный процесс, который перейдет в гранулему (разрежение костной ткани), а затем в кисту (разрежение костной ткани более крупного размера), результатом чего может стать удаление зуба. Специалисты нашей клиники прилагают все возможные усилия, чтобы сохранить зубы пациента.

Какие инструменты вы используете в работе?

В своей работе мы используем такие инструменты как апекс-локатор – он позволяет нам точно определить длину канала, и соответственно в результате запломбировать его целиком, – и эндомотор: он позволяет правильно обработать канал. Данные инструменты используются далеко не в каждой клинике и не каждым специалистом. Я проходила специальное обучение по работе с этим инструментом в Италии.

На эндомоторе используются инструменты с определенной конусностью, за счет этого канал вычищается очень тщательно. Мы производим медикаментозную обработку канала. В процессе лечения мы используем кафердам: при помощи специального устройства зуб изолируется в полости рта, чтобы микроорганизмы из полости рта не попали в него, так как это значительно осложнит лечение.

Почему вообще возникает необходимость лечить каналы? Можно ли предотвратить такое сложное лечение?

Проблемы с каналами возникают из-за невылеченного вовремя кариеса. Если посещать стоматолога не реже двух раз в год, а также вовремя делать профессиональную чистку зубов (гигиену), можно диагностировать кариес в самой начальной стадии и обойтись минимальным лечением. Лечение каналов по сравнению с лечением кариеса более длительное и более дорогостоящее.

Сколько раз пациенту требуется посетить стоматолога, чтобы вылечить каналы зуба?

Если у пациента пульпит и в зубе нет очага инфекции, то можно обойтись одним посещением стоматолога. Однако если в зубе выявлен очаг инфекции, мы рекомендуем в начале поставить лечебную временную пломбу, и только через две недели – постоянную. Лечебная пломба дезинфицирует каналы и даст гарантию долговременного результата. Таким образом, пациенту требуется два визита к стоматологу с промежутком около двух недель. В особо сложных случаях требуется повторная установка временной пломбы. Мы особо предупреждаем, что с временной пломбой нельзя ходить дольше двух недель: за это время лечебное вещество теряет свои свойства, а воспалительный процесс в зубе начинает развиваться заново, так как на него больше не воздействует никакой препарат.

Обычно на первом приеме пациента мы изучаем анатомию канала, выстраиваем технику лечения, в зависимости от того, простой канал или сложный анатомически. Затем при помощи апекс-локатора определяется длина канала, канал расширяется (убираются все инфицированные ткани), вычищается, формируется пломба – временная или постоянная. Для временных пломб мы используем гидроокись кальция: она обладает PH, при которой погибает патогенная микрофлора.

Муниципальная городская больница

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, сталкивался ли кто-либо с такими проблемами, как появление язв после воздействия на кожу амброзии? У женщины аллергическая реакция после соприкосновения с амброзией (как я поняла, было что-то типа ожога), на голени левой ноги появилась внушительного размера язва. Произошло это 27.07.2010 года. А 02.08.2010, то есть через неделю вокруг голени появилось еще 18 подобных трофических язв. В данное время женщина не может наступить на ногу, острые боли, язва мокнущая, выпускающая лимфатическую жидкость, боль постоянная. После результатов обследования, ничего не обнаружили, пациентка полностью здорова! Все анализы в норме. Западная медицина ничем не может помочь. Жду рекомендаций по лечению. Буду очень благодарна. Хотелось бы еще добавить информацию. Женщина очень оптимистична, надеется на положительный результат после лечения нашим методом! Полгода назад похоронила дочь, стресс, но держится молодцом. На здоровье жалоб нет, кроме как того, что у ней имеется лимфостаз нижних конечностей. Лишний вес. Работаю по методу Су Джок, на эмоциональном уровне — тормозим страх, печаль. По лечению.. по ОСС, торможу влажность, как быть с сухостью? Не могу сообразить! Язвы сохнут, лопаются, выделяется лимфа. Завтра попробуем с солью Мертвого моря. Заранее спасибо!

Здравствуйте, уважаемый специалист. У меня 10 лет полиатрит на ногах и руках,сейчас ставят еще диагноз вторичный лимфостаз обеих н-к 1-2 ст посоветуйте пожалуйста лечение, врач сказала что это не лечится- так ли это?

Гинеколог, текст заявки: частые боли как при родах внизу живота, отдающие в спину, выделения как сметана, кислая реакция. Перед менструацией общее очень плохое самочувствие, то обильны, то не очень с сильным гнилостным запахом, а иногда зуд во влагалище и постоянный зуд в паху.

В больнице работали и работают:

Заслуженные врачи РФ: Полянский Л. Н. — главный врач 1946-1973 гг., Забрянская Н. И. — главный врач 1982-2009 гг., почётный гражданин г. Энгельса, Якунина Г. П. — врач-окулист высшей категории.

Заслуженные работники здравоохранения РФ: Орлова Н. С. — зав. клинико-диагностической лабораторией 1973-2009 гг., Ильина Т. Г. — старшая медсестра офтальмологического отделения, Зайчикова В. И. — медсестра блока интенсивной терапии кардиологического отделения, Яшина О. И. — медсестра детского инфекционного отделения.

Одиннадцать сотрудников больницы удостоены почётного звания ‘Отличник здравоохранения’ .

Коечный фонд больницы составляет 355 коек. Дополнительно 10 коек имеются в стационаре дневного пребывания, входящего в состав Центра Амбулаторной Хирургии (ЦАХ), открытого на базе больницы в 2002 году.

В ЦАХ проводятся общехирургические, эндоскопические, отоларингологические и офтальмологические операции по принципу хирургии одного дня.

На базе больницы функционируют пять межрайонных центров, обслуживающих помимо г. Энгельса и Энгельсского района ещё девять районов Заволжья:

В 2009 году открыт Интернет-Центр Медицинской Информации с целью оперативного получения информации и скорейшего внедрения в практику новейших достижений в области медицины. Сотрудники больницы постоянно повышают свою квалификацию и совершенствуют практические навыки, участвуют в международных исследовательских программах, внедряют в практику новые методы диагностики и лечения, включая современные информационные технологии.